모범음식점지정신청서
업 소 명
대 표 자		주민등록번호
영업의 형태		전 화 번 호
업소 소재지
주된음식물의종류
식품위생법시행규칙 제43조의 규정에 의한 모범음식점 지정을 신청합니다 2004년 월 일 신 청 인 : (인) 종로구청장 귀하