건보재정 누수 방지대책 및

의료기관 경영투명성 확보방안

-주최 : 경실련

-일시 : 2003. 5. 14(수) 오후 2시

-장소 : 한국사회복지회관 대회의실

-토론 : 김홍신(국회의원)

1. 건보재정누수방지 대책에 대한 제안

‘재정누수’원인은 크게 세 가지다. 첫째는 발제자가 밝힌 것처럼 허위․부정청구에 의한 것이고, 둘째는 의료인에 의한 과잉진료와 환자의 불필요한 의사쇼핑(doctor-shoping)이다. 셋째는 보다 근본적 원인으로 재정누수적 의료체계다. 토론범위를 좀 벗어나지만 매우 중요하기 때문에 간단히 언급하고자 한다.

0 요양기관 종사자들의 허위․부정청구 방지대책 마련

허위․부정청구는 명백한 범죄행위로 간주하여 엄격하게 처리되어야 한다는데 발제자 의견에 공감한다. 허위․부정청구는 청구서류를 조작해 작성하는 것으로, ①요양기관 개설자가 직접 허위작성하여 청구하는 경우 ②요양기관의 개설자․대표자의 지시 또는 공모하에 종사자가 허위작성 청구하는 경우 ③법인인 요양기관에서 서류작성 및 청구 시스템의 특성상 관행적으로 종사자가 허위 작성하여 청구하는 경우로 나눌 수 있다. 이중에 제1,2유형은 의원급 또는 개인병원 등에서 주로 발생되는 유형인 반면에, 의료기관 종사자에 의해 이루어지는 허위청구는 법인인 대형 요양기관에서 주로 발생하는 것으로 심사삭감되거나 허위청구의 의심을 받지 않을 정도로 교묘하게 이루어지는 경우가 많다.

최근 요양기관의 청구를 보면 진료사실이 없음에도 있는 것처럼 청구하는 순수 허위청구보다는 대부분 심평원의 심사조정을 피하기 위하여 감기질환으로 찾아오는 대부분의 환자를 중증 감기질환인 기관지염 등으로 청구하는 등 실제병명보다 중증질환으로 왜곡청구하거나 여러 가지 병이 복합되어 있는 것처럼 병명을 부풀려서 청구하는 등의 행태로 변화되고 있다. 요양기관들의 부정청구 수법이 계획적이고, 치밀해지는 것이다. 또 EDI청구가 확대되면서 간단한 전산조작만으로 허위․부정청구가 가능한 조건이 되었다.

현행법으로는 관행적으로 허위청구하는 의료기관 종사자들은 처벌할 수 없는 문제가 있다. 개설자 지시에 의한 경우는 개설자가, 개설자와 종사자가 공모했을 경우는 양당사자가 사기죄로 처벌가능 하지만, 종사자가 관행적으로 허위청구 했을 경우는 범죄의식을 가지고 이루어졌다고 보기 어렵다. 종사자에게 부당한 이득을 챙길 의사가 있다고 보기도 곤란하며, 고의성을 입증하는 데 한계가 있기 때문이다. 이런 원인으로 요양급여비용청구명세서 등 자료의 작성단계에서 근본적으로 부정청구를 억제할 수 없는 실정이다.

따라서 요양기관 종사자가 요양급여비용 심사청구관련 서류를 허위로 작성한 경우 처벌할 수 있게 규정하여야 할 필요성이 있다. 이는 허위청구에 대한 예방효과로 법인 등 대형병원 종사자에 의한 허위청구의 도덕적 해이 방지 및 부정청구에 대한 사전적․심리적 예방효과로 부당한 보험재정의 누수를 막을 수 있을 것이다. 이와 관련한 건강보험법개정안(김홍신의원)을 발의되어 있지만, 의료계 반대로 인해 통과되지 않고 있다.

허위청구한 요양기관에 대하여 업무정지․과징금처분과 의사, 약사에 대해서는 자격정지를 할 수 있고,  허위청구한 대행청구기관 종사자에 대하여 3년이하의 징역 또는 3천만원이하의 벌금에 처하도록 규정하고 있는 것과 대비한다면 시급한 법적 정비가 필요한 사항이라고 할 수 있다.

한편, ‘적발확률을 높이기 위한 노력, 과징금인상, 공익포상금제도’의 필요성과 취지에 대해서는 원칙적으로 공감한다. 실효성을 검토한 후 법개정과 시행방안을 마련해야 할 것으로 생각된다.

0 진료영수증 발행과 처방전2매 발행

건강보험 재정지출이 가장 큰 감기를 통해 과잉진료를 현상을 보면, 같은 감기환자인데 동네의원에 따라 최고 5배 가까이 진료비가 차이가 나고, 일부 동네의원들이 감기를 기관지염 등 중질환으로 속이는가 하면, 감기에는 별로 효과가 없는 먹는 항생제를 처방하기도 했다. 또 감기약을 하루분만 처방해 의원을 자주 찾게 하고 환자에게 항생제, 주사제를 사용하는 사례도 많았다.

제왕절개도 문제가 많다. 2001년 산모 10명 중 4명이 제왕절개로 분만한 것으로 나타났다. 우리의 제왕절개율은 세계보건기구(WHO)의 권고치(5~15%)나 미국(23%) 등에 비해 상당히 높은 세계최고 수준이다. 제왕절개는 건강보험재정에 큰 부담을 주고 있는데, 세계보건기구 권고치인 15%수준까지 제왕절개율을 낮추면 약 576억원 재정절감효과가 있는 것으로 판단된다.

환자들에 의한 의사쇼핑도 심각하다. 2001년에 같은 질환으로 하루에 2곳이상 의료기관을 이용한 외래환자가 675만명, 같은 질환으로 2차례이상 수술을 받은 환자가 3만2천명으로 나타났다. 심지어 외래환자 32명은 하루에 무려 6곳 이상의 의료기관을 이용했다. 이런 의료쇼핑으로 지난해 지급된 급여가 총 1,350억원에 이른다.

과잉진료나 의사쇼핑의 문제는 환자들에게 자신이 받는 진료가 어떤 것이고 적정한가에 대한 의료정보가 충분히 제공 되어야만 해결될 수 있다. 의료정보는 의료인들에 독점되고 환자는 전적으로 의사의 판단에 의존할 수밖에 없다. 진료에 관한 정보가 환자에게 제공되어 환자가 필요한 진료를 선택할 수 있도록 해야 한다. 그러기 위해서는 ‘진료영수증발행’과 ‘처방전 2매발행’이 이루어져야 한다. 두 가지 모두 ‘허위청구에 관여한 종사자 처벌'과 마찬가지로 의료계 반대로 시행되지 못하고 있다. 이들 조치가 시행된다면 의료인과 환자사이에 신뢰관계가 높아질 것이고, 과잉진료와 의료서비스 남용현상을 예방할 수 있을 것이다.

0 개별진료에 대한 사례관리의 필요성

의료인과 환자의 의식전환을 위해서는 개별진료사례에 대한 사례관리가 필요하다. 민간보험회사들과 직원들은 자기가 속한 보험회사의 재정을 아끼기 위해, 병원과 환자, 의료인을 계속 접촉하면서 의료이용 낭비를 막기 위해 노력한다. 때로는 지나치다 싶을 정도로 환자의 상태와 의사의 진료행위를 꼼꼼히 살피고 개입한다. 불필요한 진료가 이루어지면 즉시 병원에 이의를 제기한다. 환자들이 불필요한 고비용 진료를 원할 경우도 여지없이 막는다. 그래야만 회사재정이 절감되기 때문이다. 건강보험도 이런 개념을 도입할 필요가 있다. 적정인력을 확보해 진료사례별로 접근한다면, 의료상식이 없어서 받게 되는 불필요한 진료로 인한 건보재정의 누수와 환자의 부담을 덜어주는 이중효과를 얻을 수 있을 것이다. 급여뿐만 아니라, 환자가 전액부담하게 되는 비급여까지도 꼼꼼히 상담해서 환자가 적정한 진료를 받을 수 있도록 유도해야 한다.

0 '국민건강증진특별회계'만들어야한다

- 재정누수적 의료구조를 개선 -

건강보험을 재정누수적 구조에서 건전구조로 전환하는 것은 근본적이면서도 가장 중요한 개혁과제이다. 이를 위해서는 두 가지 문제를 해결해야 한다. 공공의료 확대와 예방진료의 강화가 그것이다.

보건의료체계는 민간과 공공이 상호협력 속에 적절히 조화되어야만 효율적으로 운영될 수 있다. 그러나 우리나라는 공공의료가 부실하여 민간의료와 적절한 경쟁과 협력관계를 이루지 못 하고 있다. 공공의료를 확충해 민간의료와 적절한 역할분담을 할 수 있도록 해야 한다.

우리나라 의료체계는 예방보다는 치료에 중점을 두고 있어 질병이 발생한 후에 병원에 가는 체계이다. 이런 구조 하에서 국민의료비는 해마다 상승할 수밖에 없고 건강보험재정을 아무리 튼튼해도 상승하는 의료비를 따라잡을 수 없다. 예방진료와 주요 질병의 관리를 강화하는 방향으로 의료체계를 개선하면 장기적으로 진료비를 감소시켜 건강보험 재정을 안정구조로 전환시킬 수 있다.

문제는 재원이다. 수익자부담과 원인자부담의 원칙에 따라 보건․의료․건강과 관련된 모든 산업에서 재원을 확보해야 한다.

구체적으로 열거하면 다음과 같다. ①보건의료산업으로는 제약회사, 의료기기 및 소모품, 의료기관 등과 ②건강관련산업으로는 건강을 해치는 담배․술․유류 등 , ③또한 이로부터 파생된 호화향락술집인 단란주점, 비즈니스클럽, 룸쌀롱 등, ④순수 건강관련상품인 고가의 건강(기능)식품, ⑤회원제 헬스클럽, 호텔 사우나, 골프장 등을 들 수 있다.

이처럼 일부 부유층들이 이용하는 대상에 부담금을 부과하면 소득재분배 기능도 가져올 수 있다. 이렇게 조성된  재원은 현재의 국민건강증진기금을 발전시킨 ‘국민건강증진 특별회계’로 관리할 것을 제안한다.

2. 의료기관 경영투명성 어떻게 확보할 것인가?

‘의료기관회계기준’의 제정은 병원 경영의 투명성 강화를 위하여 1999년 10월 ‘수가 및 약가 정상화를 위한 간담회’에 참석한 시민․소비자․근로자 대표와 의약계 대표․공익대표간에 그 필요성과 대체적인 추진방안에 대해 합의한 사항이다. 당시 시행일시를 2000년 1월로 못박고 추진하기로 되어 있었으나, 행정부의 안일한 대처로 인해 시행이 지연되고 있던 사항이었다. 때문에 어쩔 수 없이 국회에서 의원입법의 형태로 추진되었고, 미흡하지만 일단 법적 근거가 마련되었다는 점에서는 일보 전진했다고 평가할 수 있다.

당시, 투명성 확보방안으로 거론된 것은 ①통일적 회계기준의 마련 및 준수, ②외부 공인회계사에 의한 감사, ③의약품 및 의료기기 선정위원회에 공익인사 참여, ④일정금액이상의 계약시 일반경쟁에 의한 계약, ⑤이사회 구성시 특수관계자의 참여제한 및 공익이사의 참여보장 등이었다.

이중 첫째와 두 번째 안에 대해서는 일정 반영되었다고 보여지나, 나머지 3개 안은 아직 명확한 시행방침이 수립되어 있지 않다.

0 복지부의 ‘의료기관 회계기준안’을 중심으로 한 분석

복지부가 입법예고한 ‘의료기관 회계기준안’을 중심으로 검토해보면 다음과 같은 점이 지적될 수 있다.

첫째, 적용범위를 허가병상 기준 400병상으로 제한한 것은 점차적으로 적용범위를 확대해 나갈 필요가 있다는 점이다(안 제2조). 400병상이상의 종합병원은 이미 기관별로 별도의 회계기준을 가지고 운영되는 경우가 많으므로 법안의 취지가 제대로 살기에는 한계가 있을 수밖에 없다. 따라서 시행초기에는 어렵겠지만, 이후 시행하면서 병상기준을 순차적으로 낮춰갈 수 있는 계획을 확정하고 앞서의 합의당사자간의 양해를 구하는 절차가 필요할 것으로 보인다.

둘째, 복지부안은 일반적인 규정에 대해서만 나열되어 있고, 구체적인 ‘의료기관회계준칙’은 대한병원협회로 포괄위임하고 있어, 일반적인 포괄위임금지규정에도 위배된다고 점을 들 수 있다(안 제9조). 현실적인 한계상 회계준칙 작성에 있어 병원협회가 중심이 될 수밖에 없다는 점은 이해할 수 있다. 하지만 보다 구체적인 기준이나 내용 등은 보건복지부령에 규정되어야 하고, 협회에 위임되는 부분은 극히 제한된 실무영역에 한정되어야 한다.

셋째, 제4조1항에서 법인의 회계와 병원의 회계를 구분하여 결산하도록 규정한 것은 일단 긍정적으로 판단된다. 다만 부작용이 발생하지 않도록 방지책을 마련할 필요가 있다. 실제 동일 법인 내에 소속된 의료기관의 경우, 한 기관의 적자를 이용해 다른 기관이 흑자를 내는 경우가 발생하고 있기 때문이다. 재무상태가 불량한 의료기관에 적자나 부채를 몰아 우량 의료기관은 남기고 적자병원은 부채를 안고 되팔아 결국 법인의 입장에서는 손해보지 않고 부를 확장하는 등의 편법이 발생하고 있다. 행정당국에서 적극적인 의지를 가지고 감시활동을 하여 의료기관이 부의 축적수단으로 전락되는 것을 막을 수 있도록 대안을 마련해야 한다.

0 의약품유통구조의 개혁

병원 경영의 투명성 확보에 있어 또하나 문제가 되는 부분은 의약품 유통구조에 대한 투명성확보 문제이다. 의약분업이후 표면적으로는 의약품 뒷거래가 많이 사라졌다고 하지만, 아직도 음성적인 형태로 이런 관행이 온존되고 있다. 게다가 약사법 논의과정에서 원내조제와 주사제 원내처방 등이 가능해지면서 불건전한 의약품 유통구조는 아직도 큰 문제가 되고 있는 실정이다.

복지부가 구상하고 있는 의약품물류센터나 유통정보시스템 구축도 본격적인 시행대책을 마련해야 한다. 현재는 제약업체와 의료기관의 비협조로 제대로 이뤄지고 있지 않지만, 본격적인 대책마련과 유인책을 통해 의약품유통구조를 개혁할 수 있는 조치의 하나로 검토되고 시행되어야 한다.

0 의료법인에 대한 공익이사제 도입

의료법에 의한 의료법인의 경우 제44조에 의해 민법의 재단법인의 조항을 준용하도록 되어 있다. 민법에 따르면 재단법인은 설립자가 일정한 재산을 출연하고 정관의 목적과 이상의 임면에 관한 사항만 기재하면 가능하도록 되어 있다. 때문에 법인의 사적 소유나 이용이 얼마든지 가능한 상황이다.

하지만 의료기관의 공적 개념을 생각하면, 이러한 부분에 대해서는 전향적인 검토가 필요하다. 사립학교법에서와 같이 사적 소유의 형태이지만 기관의 사회적 성격과 역할에 준하여 공익이사제를 채택하는 방식을 도입할 필요가 있다. 이사의 일정 수 이상을 공익을 대표하는 자로 임명하도록 법적 규정을 마련하고, 공익을 대표하는 이사 중 1인으로 하여금 감사의 업무를 겸하도록 하여 이사진의 부당한 부의 축적을 막고, 경영의 투명성확보와 의료기관의 공적 기능 회복할 수 있는 방안에 대해서도 적극적인 고민이 필요하다고 본다.

앞서 합의사항에서 언급된  의약품 및 의료기기 선정위원회에 공익인사 참여, 일정금액이상의 계약시 일반경쟁에 의한 계약 등의 문제도 시행방안이 마련되어야 한다.

0 병․의원에 대한 세무조사 강화

국세청관계자에 따르면 비보험 수입이 많아 소득이 노출되지 않는 성형외과, 치과, 피부과, 안과 등의 병의원과 한의원은 세무당국이 집중관리를 하고, 이들 기관을 제외한 일반 병의원 등은 의료보험 수입비중이 높기 때문에 소득이 대부분 노출되고 있는 만큼 조사대상에서 일괄적으로 제외한다는 발표가 있었다(문화일보 5월 12일자).

국세청은 성형외과, 치과, 피부과, 안과, 한의원 등이 신용카드로 수입금액이 노출되는 것을 막기 위해 현금으로 고액의 의료비용을 지불할 경우 할인해 주는 등의 편법적 관행을 사용하고 있다고 밝혔다.

실제로 의약분업 시행이후 중소병원의 경영난은 가중되어 왔지만, 일반 의원급 의료기관의 수익은 대폭 늘어난 것으로 보고되고 있다. 때문에 중소병원의 경영난이 가중되고, 의료인력의 개원러쉬로 이어져 의료전달체계가 무너지는 악순환이 전개되고 있다. 이런 부작용을 막기 위해서는 일반 의원급 의료기관 수익구조를 정확히 분석하고 이를 분산할 수 있는 조치가 필요하다.

일부 대도시 지역을 제외한 지방의 의료현장에서는 각 지역 의료전달체계의 허리를 맡고 있는 중소병원과 기초단위라 할 수 있는 의원급 의료기관이 동일 지역 내에서 유기적인 협업체제가 이뤄지지 않고, 시장의 경쟁상대로 인식되어 ‘제살 깍아먹기’식의 의료행태가 발생하고 있다. 의원급기관에서 치료가 불가능한 중중환자를 지역의 중소병원으로 유도하는 것이 아니라 대도시 대형병원으로 열결시켜 중소병원의 기능을 공동화시키기 때문이다. 이로 인한 부작용은 결과적으로 환자들이 질 수밖에 없다. 의료비부담이 높아지는 것은 물론, 환자가족들에 의한 안정적인 간호가 어려워지기 때문이다.

국세청은 성형외과, 치과, 한의원 등 일부 의원급에 대해서만 세무조사를 강화하겠다고 밝혔지만, 의원급 의료기관과 부당한 방법으로 의료기관 사고팔기를 반복하는 일부 의료법인 전반에 대한 철저한 세무조사를 할 필요가 있다. 이를 통해 과다한 수익구조를 분산시킬 수 있는 대안이 제출되어야 한다. 보험수가에도 이런 현실을 반영하여 중소병원에 대한 인센티브를 강화하고, 환자 유인책을 마련해 의료전달체계를 정상화해야 한다.

3. 결론에 대신하여 - 의료기관의 공적기능회복이 중요

의료시장이 전국민건강보험이라는 사회보험체계에 의해서 운영되고 있지만, 시장의 주인인 국민은 공급자인 의료기관을 제어할 수 있는 방안이 전혀 없는 실정이다. 우리나라처럼 한정된 의료자원과 재정 속에서는 건전한 재정의 운영과 효율적인 의료전달체계를 통해 국민들이 보다 나은 환경 속에서 의료서비스를 제공받도록 해야 한다. 하지만, 이런 공적 기능은 종종 무시되기 일수이다. 이런 상황의 여파로 의료대란, 건강보험재정파탄 등의 부작용을 겪은 바 있다.

뒤늦게 공공의료기관의 확충, 건강보험재정건전화, 전국민건강관리체계 마련 등 각종 대안이 제출되고 있지만, 각 직역마다의 이해충돌과 이기주의로 인해 정부의 시책이 효과를 보고 있지는 못하다. 주요한 원인은 의료의 영역이 전문인들의 영역이기 때문에 공개되지 못하고, 투명하지 않기 때문이다.

우리나라는 공공의료체계를 지향하고 있고, 제반의 법적, 제도적 방안들이 공공의료의 관점에 입각해서 수립되어 있다. 현재 논의 중인 의료기관 회계투명성확보나 부정청구의 방지 등의 제반 대책도 의료의 공적기능 회복으로 총화되어야 하는 내용들이다.

이제는 모든 것을 드러내놓고 문제점를 진단하여 대안을 강구해야 할 때이다. 의료인, 의료기관, 종사자, 국민 등 관련 당사자 모두가 현실의 문제점에 대해서 개방적인 토론을 통해 문제를 공유하고 대안을 만들어 나가야 한다.