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[20030705]의약분업정착과건강보험통합이후의과제
첨부파일 : 의약분업정착과건강보험통합이후의과제.hwp (2003-07-04 11:01:56, 번호: 30, 조회: 5086)
의약분업 정착과 건강보험 재정통합이후의 과제

-강연 : 김 홍신
-주최 : 서울시 약사회
-일시 : 2003.7.5(토) 오후 6시
-장소 : 교육문화회관 본관2층 가야금홀


1. 의약분업 완성을 위한 제도적 과제

보건의료계의 핵심적 사안 중 하나가 의약분업이었다. 지난 2년여의 시간동안 많은 문제점도 노출된 바 있고 또 앞으로도 의약분업으로 인한 여파와 문제점을 해결하는 것에 보건의료정책의 방점이 찍힐 수밖에 없다.
의약분업은 반세기 동안 유지되어온 왜곡된 의료문화를 근본적으로 개혁하는 정책이었다. 동일 시장 내에서 경쟁관계에 있던 의사와 약사의 관계를 협업의 관계로 재정립하는 사회적·문화적 개혁방안인 동시에 약물의 오남용을 방지하고 국민들의 의료접근도를 한단계 끌어올릴 수 있는 제도이기 때문이다.
의약분업에 있어 가장 중요한 것은 의·약·정·국민 4자의 합의와 양보, 협조가 반드시 선행되어야 한다는 점이다. 일부에서 주장하는 바와 같이 의약분업을 철회하거나 선택분업 등으로의 축소는 더욱 큰 혼란만을 불러올 뿐이다. 이미 많은 정책적, 재정적 투자가 이뤄졌고, 그 성과가 조금씩 가시화되고 있는 상황에서 일부 발생한 정책적 오류나 판단착오를 이유로 하루아침에 되돌린다면 그것은 치밀한 준비없는 의약분업을 감행한 것 이상의 커다란 정책적 오류와 사회적 손실을 가져오기 때문이다.
남은 과제는 대립적 구도로 갈등하고 있는 각 이해당사자들 간에 협력의 분위기를 육성하고 국민들의 건강권을 수호하기 위한 적극적인 방안을 마련하는 것에 있다. 현 노무현정부 또한 의약분업의 공과를 엄밀히 분석하여 의약분업을 안정화할 수 있는 정책을 추진해야 한다. 이를 위해 지역별 처방전 목록의 공개 등 의약 협력문화를 조성과 참조가격제와 대체조제 활성화를 통한 고가약 사용억제, 조제건수 제한제도를 도입하여 동네약국을 활성화하는 등 다각적인 사안에 대한 정책적 점검이 필요하다.
의약분업 시행과정에서 미진한 점을 보완하고 앞으로의 보건의료정책에서 대책을 마련해야 할 주요한 이슈들을 정리하면 다음과 같다.

1)다국적제약산업의 국내시장 잠식저지와 국내제약산업의 육성보호

향후 우리나라의 보건의료의 위기는 국내 제약산업 붕괴에서 올 것이라는 뼈아픈 지적이 있다. 국내 제약산업을 지키지 못하면 국민보건은 다국적제약사의 손으로 넘어갈 수밖에 없기 때문이다.
의약분업 이후 건강보험의 약제비 청구현황을 보면 이런 현상은 쉽게 알 수 있다. 연간 청구액이 100억 이상이 넘는 약품 30개 중 16개 제품이 외국계 제약업체의 제품이고, 이 중 8개 약품은 동일 성분의 국내 제약업체의 약품이 단 한 개도 없는 상태이다. 특히 동일제품군의 국내산 약품이 존재하는 8개 품목도 (동일성분의 제품이 87종이나 있지만) 의사들이 처방하지 않고 외면하고 있어 경쟁력이 떨어진다. 다국적 제약사의 국내제약시장에서 차지하는 비중은 2001년 18.4%에서 2002년에는 30%까지 늘어날 것으로 예상되고 있다. 99년 이후 매년 18%가량의 성장세를 보이면서, 1999년 1조1290억원이었던 다국적제약사의 매출액이 2000년에는 18.3% 증가한 1조1795억원으로, 그리고 2001년에는 1조3045억원으로 전년도에 비해 또 18.4% 증가하고 있는 상태이다.
이에 반해 국내 제약산업은 무방비 상태이다. 붕괴직전에 놓여있다. 국내 제약산업이 붕괴되어 개별약품에 대해 국내 대체약이 없어진다면, 약값의 통제권한은 다국적제약사로 넘어갈 수밖에 없다. 동남아 시장의 사례가 그것을 잘 보여준다.
국내제약산업이 붕괴된다면 시민단체에서 강력한 약가 통제수단이라고 주장하는 ‘약가계약제’도 힘을 못쓰게 된다. 약가 계약자는 구매자(건강보험공단)가 구매력으로 약값을 일정수준에서 통제하겠다는 것이지만, 그것도 대체약이 있을 경우에 한해서일 뿐이다. 이미 글리벡을 통해 우리는 이런 문제점에 대해 몸으로 체험할 수 있었다.
약가가 적절한 수준에서 통제되지 못할 경우 국민의 건강권은 직접적으로 위협받을 수밖에 없고, 의료비 지출이 기하급수적으로 늘어나는 것은 당연한 수순이다. 때문에 적절한 수준에서 약값을 통제하고, 국민의 건강권을 지키기 위해서라도 국내 제약시장을 지키는 활성화 방안 마련이 시급하다.
‘참조가격제’의 시행, 약가재평가 등 여러 가지 제도적 보완책과, 대체조제의 전면적 시행을 통한 강력한 약가 통제수단을 마련해야 한다. 또한 국내 제약산업의 경쟁력향상을 위한 연구·투자 지원, 신약 및 임상시험의 활성화 방안 등 제약산업 활성화방안이 모색되어야 한다.

2)생동성시험활성화를 통한 대체조제 기반 마련

의약분업의 핵심적 이슈 중 하나인 대체조제를 활성할 수 있는 정부차원의 대책이 적극적으로 마련되어야 한다. 국회에서도 여러 번 지적한 바 있지만, 식약청에서 실시하고 있는 생동성시험을 적극적으로 확대시행하여 대체조제가 가능한 물적기반을 만들어야 한다.
생동성시험은 대체조제를 시행하기 위한 전제가 되는 조건이다. 하지만 행정부가 강력한 시행의지를 보이지 않으면서 지지부진한 상태를 보이자 대체조제의 시행의지마저 의심받는 상황이 전개되고 있다. 이와 같은 부정적 시각을 불식시키기 위해서도 정부가 적극적 의지를 보여야 한다.
먼저 생동성시험 품목을 보험 등재 시 우대하여 업체에서 적극적 의지를 가지고 생동성시험에 임할 수 있는 분위기를 조성하고 단계적으로는 생동성시험을 약품허가나 보험등재의 의무조건화시켜야 한다. 정부의 적극적인 노력 또한 간과할 수 없는 부분이다.

3)의약품의 적정 사용을 위한 제도 보완

심사평가원의 ‘약제급여 적정성 평가’ 지속적으로 실시하여야 한다. 또한 처방약 안전검색 지침 및 ‘복약지침’ 마련, 감기환자에 대한 항생제 및 소화기관용약 처방지침 마련 등 정부가 추진하고 있는 의약품 적정사용을 위한 정책이 흔들리지 않고 시행되어야 한다.

4) 「의약품유통정보시스템」의 적극적 추진을 통한 의약품 거래 투명성 제고

의약분업을 실시하는 주요한 목적 중 하나가 의약품거래의 투명성을 제고하는 것이다. 전적으로 소비자의 부담으로 돌아가는 각종 리베이트와 랜딩비용은 의약분업 실시의 대표적 근거 중 하나이면서 의약품유통시장의 고질적 문제 중 하나였다.
의약분업 이후 겉보기에는 이런 악습들이 많이 사라진 것처럼 보이지만 음성적으로 이런 악습들이 여전히 자행되고 있는 것은 주지의 사실이다. 정부에서도 이런 부작용을 막기 위해 의욕을 가지고 의약품유통정보시스템을 추진하고자 했지만, 관련당사자들의 협조가 이뤄지지 않아 지지부진한 상태이다.
정부가 주도하여 제약업계, 의약품 유통업자 그리고 의·약사단체 등 관련 이해당사자들의 협조를 이끌어 내어 빠른 시일 내에 투명한 의약품유통구조를 정립하여야 한다.

의약분업은 보는 사람의 시각에 따라 이해당사자의 사정에 따라 평가도 다르고, 접근방식도 다르다. 하지만 이미 제도적으로 정립되어 있고, 돌이킬 수 없는 국면에 와있다는 것은 부정할 수 없다. 때문에 일부의 문제점을 들어 제도자체를 거부하는 부정적 태도보다는 문제의 대안을 제시하여 제도가 안착할 수 있는 긍정적 시각이 무엇보다 필요한 사항이다. 정부의 적극적인 노력과 관련 이해 당사자의 폭넓은 협조가 필요한 사항이다.



2. 건보재정과 재정통합의 당위성-앞으로가 중요하다

건강보험 재정문제는 최근 보건의료에 있어서 가장 큰 이슈다. 국민들의 관심도 지대하다. 일부는 의약분업과 건강보험통합을 재정파탄의 원인으로 지목하면서 의약분업을 원점으로 되돌리고 재정통합을 중단할 것을 요구했다.
그러나, 의약분업으로 의료이용이 증가해 추가비용이 발생한다는 기본적인 가정조차 제대로 못한 무능한 행정에 그 책임이 있다. 오히려 의약분업은 의료서비스의 질을 높이고 항생제, 주사제 처방을 감소시켜 국민건강에 기여하고 있다. 한편, 건강보험 재정통합은 재정파탄과 아무런 관계가 없으며 오히려 통합과정에서 발생한 개별조합들의 도덕적 해이 현상이 문제였다.
다행히도 2002년도에 당기적자가 7,607억원(직장6,366억원, 지역1,241억원), 누적적자 2조6,138억원(직장1조8,116억원, 지역8,022억원)으로 정부가 당초 예정한 대로 재정건전화가 이루어지고 있다. 이대로 진행된다면 올해에 당기수지가 흑자로 전환되고 2006년에는 차입한 돈까지 모두 상환해 건보재정은 완전히 정상화될 것으로 보인다.
이러한 재정건전화와 보조를 맞추어 건강보험 발전을 위한 진지한 논의가 이루어져야 할 때다. 이번 7월 1일, 논란 끝에 재정통합이 이루어지면서 20여 년간 계속된 통합론과 분리론의 사회갈등을 종결하고 국민의 열망인 보험급여확대를 위한 기반을 마련하게 되어 그런 논의를 더욱 가속화시킬 것으로 기대된다.
건강보험 통합은 수년간 여·야와 학계, 시민단체, 언론 등 범국민적인 투명한 논의 과정을 통해 합의된 정책이다. 그 중요성 때문에 오랜 기간을 두고 관리운영을 우선 통합하는 등의 단계도 충분히 밟았다. 따라서 더 이상 미룰 이유가 없었다.
그런데도, 재정통합을 2년간 유예하는 특별법안을 제출하여 또 다시 소모적 논쟁을 초래했다. 통합으로 결론이 났지만, 간단히 최근 상황들을 설명하겠다.

1)재정통합의 반대이유, ‘자영자소득파악’ 호도 되었다

자영자 소득파악이 안돼서 통합하면 직장근로자가 손해를 본다는 것이다.
그러나, 이는 분리주장을 위해 호도된 것이다. ①"소득파악율 34%"라는 것은 지역가입자중 국세청 과세자료가 있는 비율을 의미하며, ②과세자료가 없는 66%는 주로 농어민, 행상, 비정규직근로자 등으로 과세자료를 갖기 어려운 계층이다. ③게다가 자영자소득파악의 핵심인 의사, 변호사등 ‘고소득전문직종사자’ 80%이상이 직장가입자가 되었다. 따라서 직장가입자가 손해 본다는 주장은 잘못된 것이다.


2)‘누가 손해보는지 따지는 것’도 의미가 없다

‘손해보는 것’을 따지자면, 보험료를 많이 내는 의사·변호사등 고소득자들이 다른 집단에 비해 손해본다고 주장할 수 있다. 근로자도 고연봉근로자가 저연봉자에 비해, 농민도 부농이 빈농에 비해 손해본다고 할 수 있다. 직장가입자가 손해를 보기 때문에 재정통합을 못한다면 다른 집단이 그런 주장을 해도 할말이 없다. 다른 이해집단이 손해보기 때문에 별도로 조합을 만든다고 해도 막을 길이 없는 것이다.
그런 주장이 받아들여지는 사회는 사람냄새 안 나는 야박한 사회다. 사회보험은 한 사회 구성원이라면 부자던 가난하던지 간에 사회연대의식에 따라 능력에 따라 기여하고 필요한 혜택을 얻는 제도다.
또, 한 가족내에도 지역/직장가입자가 함께 있다. 예컨대, 부모는 지역가입자로 농촌에서 농사를 짓고, 자녀는 도시에서 직장에 다니는 경우다. 조금만 달리 생각해보면 ‘직장가입자가 손해보기 때문에 재정통합을 해서는 안 된다’는 것은, 직장근로자인 자녀가 손해를 볼까봐 지역가입자인 부모와 함께 건강보험에 들 수 없다고 말하는 것이나 마찬가지다.
게다가 젊은 근로자도 퇴직 후 지역가입자가 되고, 지역가입자도 취업하면 직장가입자가 된다. 노동시장이 유연화 되면서 직역을 이동할 가능성은 더욱 높아지고 있다. 실제로 2002년만 해도 직장건보의 경우 671만명의 자격변동이 이루어졌다. 결국, 누가 손해보고 이득을 얻고를 따지는 것이 의미가 없고, 지역돈/직장돈을 구분하는 것도 무의미하다.

3)정치논리로 정책을 판단해서는 안 된다

누가 봐도 여론은 재정통합 쪽에 있었다. 일부노조를 제외한 대부분의 노동자, 농민, 시민단체들이 통합을 지지했다. ‘대선에 졌어도 약속은 지킨다’는 식으로 일부노조 의견만 들어 재정통합을 유예하는 것은 국민들이 보기엔 ‘당략적’인 것으로 보일 수밖에 없다. 정치논리로 국민생활과 직결될 수밖에 없는 정책을 판단해서는 안 된다.
국민들이 입장에서는 재정을 통합하거나 유예해도 당장에 별로 달라질 게 없다. 그런 상황에서 여야가 합의한 시점이 되었음에도 세 번이나(1999년, 2001년말, 그리고 현재) 재정통합을 유예시켜 국민을 혼란스럽게 만드는 것은 국민들에게 ‘정치싸움’으로 보일 수에 없다. 이 때문에 건보재정 위기 등 눈앞에 둔 당면문제에 대한 대책마련은 뒷전에 두고 정치권이 소모적 논쟁만을 일삼고 있는 것에 대해 여론의 모진 비판을 받았다.

4)통합은 사회갈등의 완전한 종결을 의미한다

이상배정책위원장, 박종웅보건복지위원회위원장, 발의자인 이원형의원 모두, 통합유예 특별법안을 강행처리 하지 않고 여야합의를 통해서 통과시킬 것을 공식적으로 밝혔다. 그런데도, 여야합의가 안 된 상태에서 재정유예를 강행처리하려 한 것은 공개적으로 한 약속을 이행하지 않은 것이다. 다행히 저와 김찬우의원이 재정통합에 대한 소신을 당당히 지켜서 강행처리 하지 못했다.
만약 이번에도 정치논리로 재정통합을 또 한 차례 미뤘다면 사회갈등과 혼란의 불씨만 남겨두는 꼴이 되었을 것이다. 유예기간동안 잠잠할지 모르나 2년 뒤에는 또다시 통합론과 분리론으로 나뉘어 사회적 갈등이 촉발될 것이다. 따라서 재정통합을 예정대로 한 것은 소모적 논쟁을 중단하고 건강보험 발전을 위한 건설적 논의를 진행할 수 있는 올바른 선택이었다.

5)그러나, 건강보험 재정통합은 ‘만병통치약’이 아니다.

이후에 과제들이 더 많다.
첫째, 보험급여를 확대해야 한다. 건강보험 재정통합은 국민의 열망이자 건강보험의 궁극적인 목적인 보험급여 확대 기반을 마련하기 위한 것이다. 이를 위해 건강보험료도 적정수준까지 높여야 한다. 우리나라 건강보험료 부담수준은 3.94%로 보험급여율이 높은 다른 나라들(일본8.5%,프랑스13.5%,독일14%,벨기에10.8%,네덜란드17.6%)보다 훨씬 낮은 편이다. 적정한 급여를 받기 위해서는 부담도 어느 정도 해야 한다. 국고지원도 늘려야 한다. 현재 이루어지고 있는 지역가입자에 대한 국고지원 외에도 영세사업체와 근로자, 영세한 지역가입자의 부담을 덜어주기 위한 별도의 국고지원이 추가로 이루어져 의료의 사각지대를 최소화해야 한다.
단기적인 보험급여 확대방법으로는 일정수준을 넘는 진료비는 환자가 부담하지 않고 보험재정으로 부담해 주는 ‘진료비 상한제’의 도입이 바람직하다. 선진국에 비해 낮은 보험급여 수준인 우리의 경우 환자나 가족이 부담하는 본인부담금에 상한이 없으므로 고비용 진료에 대한 지원으로 가계의료비 부담을 낮추는 것이 우선되어야 하기 때문이다.
둘째, 공평한 보험료부과체계를 개발해야한다. 현행 지역보험료는 종합과세소득 외에 재산, 자동차, 경제활동능력 등을 파악하여 보험료를 부과하고 있는 반면, 직장은 근로소득에만 부과하고 있다. 지역의 경우 소득을 발생시키지 않는 재산이나 자동차에 보험료가 부과되어 가입자들의 불만이 많고, 직장의 경우도 일부 사용주의 보수가 파악되지 않는 등 문제가 많다. 따라서 가입가간 형평성을 담보할 수 있는 보험료 부과체계가 개발되어야 한다.
셋째, 대민서비스를 향상해야 한다. 현재 공단은 국민들에게 보험료를 징수하는 기관 이상의 의미가 없다. 의료기관에 대한 정보를 체계적으로 제공해주는 사업만 제대로 해도 공단의 이미지는 혁신적으로 바뀔 것이다.
마지막으로, 낭비적인 의료체계를 개선해야 한다. 우리나라 의료체계는 예방보다는 치료에 중점을 두고 있어 질병이 발생한 후에 병원에 가는 체계이다. 이런 구조 하에서 국민의료비는 해마다 상승할 수밖에 없고 건보재정을 아무리 튼튼해도 상승하는 의료비를 따라잡을 수 없다. 예방진료와 주요 질병의 관리를 강화하는 방향으로 의료체계를 개선하면 장기적으로 진료비를 감소시켜 건강보험 재정을 안정구조로 전환시킬 수 있다.
이 외에도 다양한 과제들이 있다. 분명한 것은 재정도 차츰 안정세를 보이고 있고, 건강보험 통합도 완성되었지만, 이것으로 끝나는 것이 아니라는 것이다. 이러한 변화는 국민의료서비스 향상과 건강보험의 발전을 위해 정부, 공단, 노동운동 그리고 시민사회가 대승적으로 협력하는 모습이 있어야 한다. 앞으로 건강보험 통합의 완성을 바탕으로 이런 노력을 다각도로 진행해 나가야 한다.
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